个人信息

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医疗细节

在过去21天内,您是否经历过以下任何症状/遭受过其中任何症状?*
发热喉咙痛身体疼痛干咳腹泻流鼻涕呼吸困难鼻塞非以上
你是否有下列其他既存状况?*
糖尿病高血压心脏病肺部疾病非以上

交互细节

在过去的21天内,您是否与任何被诊断为COVID 19的人有过接触
是的没有不知道
在过去21天内,您是否与任何从国外返回的人士有过接触?*
是的没有不知道
您的家庭成员/邻居是否在过去21天内被诊断为COVID 19或被隔离?*
是的没有不知道

宣言

我在此声明,就我所知,以上所提供的所有信息是真实和正确的,没有遗漏或隐瞒任何信息。

本人亦进一步声明,本人适合继续在创奇电子设备私人有限公司工作,此声明并非在任何胁迫或压力下作出。